20 Jun Diferentes respuestas y resultados (en salud) de los países europeos ante la crisis

Articulo en AMF (Actualización en medicina de familia de la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria) sobre las diferentes respuestas de la Unión Europea en materia de salud ante la crisis. Nuevamente se pone de relieve el desacertado enfoque que se está dando en países como España, Portugal o Grecia.

En España, entre 2006 y 2010, la prevalencia de trastornos mentales en las personas que acuden a las consultas de AP aumentó significativamente, especialmente en aspectos afectivos, ansiedad, somatizaciones y problemas relacionados con el alcohol. El estudio de Gili realizado en Mallorca¹¹ estima que la mitad de estos problemas son atribuibles al paro y a las dificultades personales para pagar la hipoteca. La reducción de los ingresos familiares afecta a los miembros más vulnerables de la sociedad. En Catalunya, cada vez más familias deben acudir a las ONG para conseguir comida, vivienda, empleo, consejo legal o soporte psicológico.

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Puntos clave

• Los efectos de la crisis sobre la salud pública ya son visibles, especialmente en los países más afectados por la recesión.
• Una fuerte política social puede mitigar los efectos negativos de la recesión económica.
• Las medidas de austeridad pueden exacerbar el efecto a corto plazo de la crisis económica sobre la salud pública.
• Algunas comunidades y países se han mostrado más resilientes que otros.
• Los diferentes países han respondido con diferentes políticas a las mismas dificultades planteadas por la crisis, obteniendo diferentes resultados.
• Grecia, España y Portugal han adoptado estrictas medidas de austeridad. Sus economías siguen una tendencia negativa y crece la tensión sobre los sistemas de salud.
• Los suicidios y los brotes epidémicos crecen en los países que han reducido el acceso de la población a los servicios de salud.
• En Islandia, donde la población rechazó la política de austeridad mediante un referéndum, la crisis parece mostrar escasos efectos sobre la salud.

Posibilidades para paliar los efectos de la crisis (demasiadas pocas se han probado en España)

Los orígenes de la crisis

La Unión Europea atribuye la actual crisis económica a que los bancos de nuestro continente compraron valores respaldados por hipotecas estadounidenses basadas en préstamos de alto riesgo o sencillamente fraudulentos. En 2008, casi 9 millones de norteamericanos tenían hipotecas por encima del valor de su propiedad. Muchos dejaron de pagar y en consecuencia los valores se derrumbaron. Simultáneamente, Irlanda, España e Italia generaron una burbuja inmobiliaria favorecida por los intereses artificialmente bajos derivados de su reciente ingreso en la eurozona. En estos países, la demanda de viviendas cayó espectacularmente produciéndose un colapso bancario. Esta crisis financiera llevó a una crisis económica. En 2009, el producto interior bruto (PIB) de la Unión Europea cayó un 4,3%, con gran variación entre países. Entre 2007 y 2010, el desempleo aumentó espectacularmente, especialmente en países como Irlanda, España, Estonia, Letonia y Lituania. La menor actividad económica redujo los ingresos por impuestos de los estados que además debían atender un nivel mayor de gasto por los rescates bancarios y el aumento del subsidio de desempleo. La troika, formada por el Fondo Monetario Internacional, la Comisión Europea y el Banco Central Europeo, impuso unas severas medidas de austeridad, especialmente a los países que precisaron un rescate: Grecia, Irlanda y Portugal¹. El impacto de estas medidas racionalizadoras sobre el crecimiento económico ha sido peor del esperado, según el informe del Fondo Monetario Internacional². En especial, cuando países comoAlemania, que optaron por estímulos fiscales, se han recuperado más rápidamente.

Impacto de la crisis sobre los sistemas de salud

Para describir las respuestas de los diferentes países a la crisis económica podemos basarnos en el esquema de la figura 1.Cuando los políticos se enfrentan a una crisis financiera, reciben inmediatamente presiones para recortar, mantener o aumentar el presupuesto sanitario, pero también pueden recolocar los recursos. En segundo lugar, pueden utilizar una serie de herramientas políticas para alterar el nivel del gasto. Finalmente, cuando se toman este tipo de decisiones, han de tener en cuenta su impacto sobre los objetivos de salud del sistema sanitario. Han de considerar aspectos como mejoras en la salud, protección financiera, capacidad de respuesta, transparencia o rendición de cuentas³. Las tablas 1 y 2 clasifican las políticas en relación con su impacto positivo o negativo sobre los objetivos del sistema de salud.

Los países europeos afrontaron la crisis de diferente manera⁴. Algunos, como la República Checa, Estonia, Italia, Lituania y Eslovaquia, estaban mejor preparados que otros ya que habían adoptado medidas fiscales previas a la crisis. Tenían unos ahorros que les permitieron escoger políticas contracíclicas, como la protección de presupuestos de salud o ayudas a los grupos económicamente improductivos. Otros, como Bélgica y Dinamarca, protegieron o, como el Reino Unido, congelaron el presupuesto de salud, mientras introducían recortes en otros sectores. Algunos aprovecharon la crisis para recortar costes en los sectores hospitalario y farmacéutico. Por ejemplo: Austria, Letonia, Polonia y Eslovenia endurecieron sus políticas de precios con las compañías farmacéuticas, mientras que Dinamarca, Grecia, Letonia, Portugal y Eslovenia reestructuraron su sector hospitalario. Chipre, Grecia, Irlanda, Portugal, Rumanía y España redujeron o congelaron, como el Reino Unido y Eslovenia, el salario de los profesionales. Otros, como Dinamarca, únicamente limitaron su incremento. Estas medidas aumentaron las desigualdades salariales entre países y, consecuentemente, favorecieron la fuga de cerebros desde los servicios públicos de salud de los países más desfavorecidos hacia los más ricos, o la migración hacia el sector privado. Inicialmente los países no redujeron su cartera de servicios públicos o la población que recibía cobertura pública. Alguno, como Moldavia, incluso aumentó los beneficios para los más desfavorecidos. Otros, como la República Checa, Dinamarca, Estonia, Finlandia, Francia, Grecia, Irlanda, Italia, Letonia y Holanda, aumentaron los copagos para algunos servicios. Estas medidas son preocupantes ya que afectan a los más desfavorecidos, especialmente cuando suponen un obstáculo al acceso a los servicios de Atención Primaria (AP). Por otro lado, su impacto sobre la reducción de costes es discutible, en la medida en que dirigen a los pacientes hacia servicios gratuitos y más costosos, como pueden ser las urgencias hospitalarias. Otros países, como Finlandia o el Reino Unido, aumentaron los impuestos sobre el tabaco y el alcohol, políticas mucho más racionales, ya que además de aportar recursos económicos suplementarios favorecen una reducción del consumo que redunda en una mejor salud. Otros, como Finlandia, Francia y Hungría, que aumentaron los impuestos de las bebidas edulcoradas, consiguieron un impacto menor ya que aplicaron esta medida tanto a las bebidas que llevaban azúcar como a las que tenían edulcorantes artificiales.

Impacto de la crisis sobre la salud

A pesar de que todavía disponemos de pocos datos sobre el impacto de esta crisis sobre la salud, podemos intuir algunos efectos atendiendo a la experiencia de situaciones similares. Algunos datos agregados señalan que los reveses económicos tienen escasos efectos adversos sobre la salud de los países ricos. Algunos estudios señalan que estas situaciones reducen la mortalidad y que, en cambio, cuando la economía se recupera, aumenta^5-8. Esta observación aparentemente contraintuitiva se experimenta a corto plazo y en diferentes lugares y grupos etarios. Se explica porque las situaciones de crisis favorecen un aumento del tiempo de sueño y de ocio que se utiliza para actividades saludables como hacer ejercicio. Al mismo tiempo, disminuye el consumo de tabaco, alcohol y alimentos poco saludables. También conocemos que un incremento del desempleo del 1% aumenta las tasas de suicidio y de asesinatos, pero disminuye el número de muertes en accidentes de tráfico. Un incremento del 3% en la tasa de desempleo se relaciona con un aumento de las muertes relacionadas con el alcohol. Los efectos del paro no son uniformes y se relacionan con hábitos dietéticos y conductas poco saludables, trastornos psicosomáticos, suicidios y conductas adictivas, que se mitigan con programas de protección social. Los países que tienen iniciativas potentes frente al desempleo mitigan en gran medida estos problemas. Por otro lado, los efectos negativos en la salud de los grupos más vulnerables quedan enmascarados por las mejoras de los grupos más favorecidos.

No es adecuado considerar que estos efectos observados a corto plazo se mantendrán a largo plazo. Las experiencias de la Gran Depresión norteamericana o de la caída de la Unión Soviética y la consiguiente privatización de su economía muestran que los efectos negativos quedan mitigados en los grupos que tienen un alto capital social porque forman parte de familias, de comunidades religiosas o de clubs sociales que les dan soporte.

Las depresiones también producen un rebrote de los efectos negativos de las enfermedades infecciosas, tanto por el deterioro de las condiciones de la vivienda, como por el menor acceso a los servicios sanitarios o la falta de continuidad de los tratamientos. Son especialmente vulnerables los mayores de 65 años, los niños y los grupos más frágiles, como los inmigrantes.

Un estudio realizado durante 25 años por la organización para la economía y el desarrollo⁹ mostró que cada aumento del gasto social de 100 dólares por habitante y año se asociaba con una reducción del 1,19% de la mortalidad global. En países como España, con un gasto inferior a 70 dólares por habitante y año y en los países del Este de Europa recién incorporados a la Unión Europea, un deterioro de la economía se asocia a un aumento de la tasa de suicidio. Por el contrario, en Finlandia y Suecia, que gastan más de 300 dólares por habitante, el cambio económico no tiene un efecto sobre la salud de la población a corto plazo.

Cambios en la salud

Por el momento, solo conocemos las consecuencias iniciales de la crisis económica sobre la salud de los europeos. Algunos efectos, sin embargo, son claramente visibles. Las enfermedades mentales han aumentado en Grecia y España, y la salud percibida y el acceso a los servicios sanitarios han empeorado sensiblemente en Grecia^10,11. Este país, por ejemplo, ha cerrado todos los centros de salud financiados por el gobierno que esencialmente se localizaban en las zonas rurales. El número de suicidios en menores de 65 años ha crecido en Europa, revertiendo una tendencia decreciente y sostenida que se venía observando en los últimos años.

La población más vulnerable es la de aquellos países que tienen los mayores recortes de los presupuestos públicos y mayores tasas de desempleo. La falta de trabajo o el miedo a perderlo afectan negativamente a la salud mental y la reducción de los ingresos, los mayores copagos sanitarios y los recortes en los servicios impiden que los pacientes accedan a los servicios de salud cuando los necesitan. Este fenómeno ha sido especialmente evidente en Grecia, España y Portugal.

Grecia ha experimentado las graves consecuencias de los severos recortes impuestos por la troika en los servicios sociales, sanitarios y educativos. La tasa de suicidios en 2011 creció un 40% respecto al año anterior. La reducción del 40% de los hospitales públicos y el cierre de servicios ha hecho que mucha gente no accediera a servicios sanitarios a pesar de tener la sensación de precisarlos. Por otro lado, muchos griegos acudieron a los hospitales públicos porque no podían seguir pagando sus seguros privados. A pesar de que el gobierno aplicó una severa política de precios a los medicamentos, los griegos sufrieron desabastecimientos debido a la falta de pago gubernamental. Las farmacias que no cobraban de los presupuestos públicos empezaron a cobrar directamente a los pacientes hasta que finalmente el gobierno pagó las deudas contraídas¹². También surgió un brote de virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) en personas adictas a drogas por vía parenteral atribuible al cese de los programas sociales preventivos¹³.

En España, entre 2006 y 2010, la prevalencia de trastornos mentales en las personas que acuden a las consultas de AP aumentó significativamente, especialmente en aspectos afectivos, ansiedad, somatizaciones y problemas relacionados con el alcohol. El estudio de Gili realizado en Mallorca¹¹ estima que la mitad de estos problemas son atribuibles al paro y a las dificultades personales para pagar la hipoteca. La reducción de los ingresos familiares afecta a los miembros más vulnerables de la sociedad. En Catalunya, cada vez más familias deben acudir a las ONG para conseguir comida, vivienda, empleo, consejo legal o soporte psicológico. El Real Decreto-ley 16/2012, de 20 de abril, de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y mejorar la calidad y seguridad de sus prestaciones establece unas medidas decontención del gasto que han producido de facto un cambio en el modelo de sistema sanitario de España. Además de las reducciones salariales a los trabajadores y profesionales del sector público de salud, dicta unas medidas basadas en una visión meramente contable del presupuesto sanitario (figura 2). Actúa sobre los tres ejes que teóricamente determinan el volumen del gasto sanitario: la población cubierta, las prestaciones y el compartir el gasto. Por un lado, excluye de la cobertura sanitaria del Servicio Nacional de Salud a aquellos emigrantes que llevan menos de 6 meses en España. En consecuencia, miles de emigrantes ilegales solo tienen acceso a los servicios de urgencia y reciben únicamente atención pediátrica y maternal. También se niega la asistencia a aquellos ciudadanos españoles que no están actualmente cotizando a la Seguridad Social, pero que sin duda pagan sus impuestos directos e indirectos, que son los que financian el Sistema Nacional de Salud. Esta decisión es especialmente grave en un país con una tasa de desempleo superior al 25%, que afecta especialmente a la población juvenil. Sobre el eje de los copagos, el real decreto abre la posibilidad de introducir copagos a servicios y prestaciones, y aumenta los copagos a los productos farmacéuticos. Por primera vez, la medida afecta a la población pensionista. En el eje de las prestaciones excluye cuatrocientos medicamentos de la financiación pública destinados a enfermedades comunes, sin entrar en criterios de efectividad clínica. Como hemos señalado anteriormente, esta regulación no está en la línea de los objetivos del Servicio Nacional de Salud y puede tener consecuencias negativas sobre la salud de los ciudadanos^14,15. Debido al gran nivel de descentralización de nuestro sistema sanitario, no todas las autonomías han aplicado con el mismo rigor estas medidas. Por otro lado, sorprende la resignación con que tanto profesionales como pacientes las han aceptado y la falta de un verdadero debate profesional sobre las consecuencias de las medidas de austeridad, tanto sobre la salud de los ciudadanos como sobre el presupuesto sanitario.

En Portugal, la troika pidió al gobierno un recorte presupuestario de 670 millones de euros, que se llevó a cabo entre 2010 y 2013. Los máximos ahorros se realizaron en farmacia, mediante una política de reducción de precios, aumento de la competencia, introducción de la receta electrónica y la estrecha monitorización de las prescripciones. Adicionalmente, se aplicaron recortes salariales a los empleados públicos. El gobierno aumentó el copago de las visitas de AP de 2,5 a 5 euros, de urgencias de AP de 3,80 a 10 euros, y en las hospitalarias, de 9,60 a 20 euros. Estas medidas intentaban evitar la utilización de urgencias, pero todavía hoy un 15% de los portugueses no tienen un médico de familia asignado. Aplicaron exenciones para los pacientes crónicos, los discapacitados y las personas sin recursos. Los niños también están exentos de pago, pero su cuidado también se ha puesto en riesgo, ya que las ayudas familiares se han reducido en un 30% en 2011, y en 2012, 67.000 familias quedaban excluidas de estos beneficios. Portugal padeció en el invierno de 2012, respecto al año anterior, un incremento del 10% de la mortalidad en mayores de 65 años. Esta situación se atribuyó a las temperaturas excepcionalmente bajas de aquel año, pero preocupa que muchos mayores del país vecino que viven solos sean incapaces de mantener su casa caliente. Algunos profesionales consideran que este incremento es por la menor accesibilidad de los pacientes al sistema sanitario.

Islandia optó por convertirse en un centro financiero mundial y esta política produjo grandes pérdidas a sus bancos cuando apareció el colapso de las hipotecas estadounidenses. A pesar de todo, el país rechazó el rescate del Fondo Monetario Internacional (FMI) mediante un referéndum. Esta decisión generó enérgicas reacciones internacionales contrarias, especialmente por parte del Reino Unido y Holanda. Muchos islandeses asumieron unas terribles pérdidas y reducciones de sus ingresos. Sin embargo, los efectos sobre la salud fueron imperceptibles. No aumentaron los suicidios y solo se observó un ligero incremento de las urgencias cardiológicas durante la semana más crítica. Una encuesta demostró que la crisis tuvo escasa influencia en la felicidad de los islandeses. ¿Cómo podemos explicar esta situación? Por un lado, porque los islandeses desoyeron las recomendaciones del FMI y, por el contrario, invirtieron en protección social. Esta medida se complementó con políticas activas de empleo. Por otro lado, mejoró la dieta. McDonald’s abandonó el país por el aumento del coste de las cebollas y el tomate (los ingredientes más caros de sus hamburguesas). Los islandeses comieron más en casa, especialmente pescado de su amplia flota pesquera. También porque mantuvieron sus políticas activas contra el alcohol, desoyendo las recomendaciones del FMI. Finalmente, los islandeses también se beneficiaron de sus fuertes reservas en capital social, aumentaron las acciones solidarias y los ciudadanos percibieron que todos estaban unidos ante la crisis.

Conclusiones

La crisis económica ha incidido de forma dramática en los diferentes países y ha dado lugar a una serie muy variada de reacciones que han tenido un impacto muy distinto sobre la salud. Los individuos, las familias y las sociedades de los diferentes países han debido afrontar una gravísima crisis económica. La observación de la experiencia europeanos muestra que no todos han reaccionado de la misma manera ni han sabido adaptarse por igual a estas adversidades. Se ha producido una situación casi experimental que nos muestra la distinta capacidad de resiliencia de países, sociedades y ciudadanos, así como los factores que permiten mitigar el efecto negativo de la crisis económica sobre la salud. En definitiva, asistimos a un experimento natural de resiliencia que nos permite aumentar el conocimiento sobre los determinantes de la salud. Podremos conocer por qué algunas sociedades son más resilientes que otras.

Hemos podido comprobar que la protección social, tanto formal como informal, puede mitigar los efectos negativos de la crisis sobre la salud. Por el contrario, a corto plazo las políticas de austeridad empeoran las consecuencias negativas de la crisis.

Se encuentra a faltar un discurso desde la perspectiva de la salud pública. Muchos ministros de sanidad están callados y la misma Unión Europea no aplica su propia normativa que obliga a considerar el impacto sobre la salud de sus políticas. Al contrario, a través de la troika se están marcando severas políticas de austeridad. La única esperanza reside en la propia sociedad civil y los profesionales que empiezan a rebelarse ante esta situación y las reacciones de sus gobiernos.