Allen Frances: “Hemos creado un sistema diagnóstico que convierte problemas cotidianos y normales de la vida en trastornos mentales.”

24 Oct Allen Frances: “Hemos creado un sistema diagnóstico que convierte problemas cotidianos y normales de la vida en trastornos mentales.”

Interesantes y necesarias reflexiones las que vuelca en dos entrevistas de El País el psiquiatra Allen Frances, Catedrático emérito de la Universidad de Duke, y co-director del DSM-IV, (el Manual Diagnóstico y Estadístico de las Enfermedades Mentales, DSM, por sus siglas en inglés), y que en su nueva quinta edición (DSM-V), amplía considerablemente el número de enfermedades “mentales” diagnosticables, como si la Asociación Americana de Psiquiatría que lo promueve considerara que el sufrimiento humano fuera radicalmente distinto o novedoso con respecto a sus ediciones precedentes. Lo denuncia en su libro ¿Somos todos enfermos mentales? Manifiesto contra los abusos de la psiquiatría.

Quizá muchos no lo sepan, pero el DSM promovido por la Asociación Americana de Psiquiatría es, junto al CIE (la Clasificación Internacional de Enfermedades de la OMS), una de las principales herramientas que utilizan los médicos, psiquiatras y muchos psicólogos, para fundamentar el diagnóstico de sus pacientes. El aumento que se ha producido en la lista de trastornos  es especialmente preocupante en el diagnóstico de niños y adolescentes, situación que sin duda beneficiará a la reforma educativa (donde cada vez será más común la fórmula: niño que molesta, niño medicado). Y es que como señala el propio Frances, tras el negocio del etiquetado del sufrimiento humano está el interés de la industria química y farmacéutica, que muchas veces va dictando los trastornos que conviene “descubrir” a la medida de los tratamientos que van desarrollando. Es decir, la medicina al revés. Intereses económicos y políticos por encima del interés por el ser humano. Nada nuevo. Y de las necesidades de control social ya ni hablamos, pero la distopia de “Un Mundo Feliz” está cada vez más cerca.

[quote style=”boxed” float=”left”]Tras el negocio del etiquetado del sufrimiento humano está el interés de la industria química y farmacéutica, que muchas veces va dictando los trastornos que conviene “descubrir” a la medida de los tratamientos que van desarrollando.[/quote]

Recuerdo la asignatura de psicopatología con Carmelo Monedero, uno de los pocos médicos psiquiatras representantes de la vieja escuela europea que quedaban (hoy ya sin representación, al menos en la UAM), en las que solía mofarse de los psicólogos académicos por adoptar el enfoque médico de las enfermedades mentales, que “ni son enfermedades, ni mentales”. Fruto de su complejo como disciplina científica la psicología ha adoptado a pies juntillas muchos modelos de otras disciplinas, renunciando tal vez definitivamente a la poca identidad que la psicología podía tener. El DSM es, cada vez de forma más evidente, un catálogo de supuestas enfermedades que básicamente se consensúa en convenciones y congresos donde se van eligiendo poco más que a votación a mano alzada, los trastornos y patologías del futuro. Hoy ya son cada vez más los profesionales que se cuestionan el abordaje principalmente médico de supuestos trastornos como el TDAH (el trastorno por déficit de atención con hiperactividad), que han dejado medicados a toda una generación de adultos que siguen sufriendo los problemas tanto de su supuesto trastorno, que les convierte en “enfermos” sin remedio, como de la dependencia a una medicación, planteada muchas veces por psiquiatras y neurólogos como “de por vida”. Un engaño que toma relevancia si consideramos que “el rango de respuesta del placebo para los problemas más ligeros es más del 50% y con la medicación la respuesta es de un poco más, sólo un 65%”.

Tras muchos de los trastornos más habituales nos solemos encontrar simplemente vida y conflictos, problemas humanos, más que “patologías”: vemos familias que atraviesan crisis mal resueltas, dificultades en la regulación de las emociones, duelos y pérdidas poco o mal elaborados, problemas de identidad, y en general los frutos de una sociedad deshumanizada, neoesclavista, impersonal, consumista y hedonista, irresponsable y a la vez hiperexigente, y con una errónea concepción del triunfo, el progreso o el fracaso, y sobre todo, muchos médicos irresponsables y ególatras que cobran demasiado por atender 20 minutos a sus pacientes, pero poco hacen por ayudarles a resolver su sufrimiento. Poner el énfasis en esos factores antes mencionados, por encima del etiquetado de las personas como enfermedades, desórdenes y trastornos, implicaría no sólo devolver la responsabilidad al ser humano sobre su sufrimiento y sus vidas, sino también comenzar a empoderar a nuestros pacientes, animarles hacia una mayor autogestión de su salud y sus vidas, y ese empoderamiento sólo podría ser a costa de restarle poder a los propios médicos y la industria sanitaria. Para gran parte de los problemas, como la ansiedad, el manejo del estrés o la depresión, y en general para la mejoría física y psíquica se necesita un espacio para uno mismo, fomentar los factores de la resistencia humana, tiempo y apoyo familiar. Y tener en cuenta que la normalidad es una construcción social, porque todos nos enfrentaremos varias veces con situaciones que nos generarán sufrimiento, y podremos superarlas o aprender a hacerlo.

Como dice el propio Frances, “un paciente informado es la mejor protección contra la medicina comercializada, no sólo en la psiquiatría sino en toda la medicina”. Tener esto en cuenta tal vez facilite, como indica el propio Allen Frances, que nuestra actitud como pacientes ante médicos, psiquiatras y psicólogos sea menos dócil y servil, que nos cuestionemos los tratamientos, especialmente los psiquiátricos basados en medicación, que preguntemos el porqué, qué efectos secundarios tiene, qué expectativas y duración tendrá el tratamiento, y qué alternativas hay, especialmente en problemas psicológicos, las basadas en psicoterapia. Y como profesionales, hacemos bien en practicar este saludable cambio de roles, aunque sea mentalmente, y ponernos en la piel de nuestros pacientes, para re-evaluar nuestra praxis y nuestra forma de evaluar. El propio Frances recuerda los principios hipocráticos, hoy parace que definitivamente abandonados por la medicina, cuyo principal axioma era “Primum non nocere” (primero, no hacer daño) o aquel que dice que “es más importante conocer al paciente que tiene la enfermedad que la enfermedad que tiene el paciente”.

Frente al actual sistema, sin tiempo apenas para la consulta, y basado en el etiquetado y medicalización, Frances propone la realización de un diagnóstico en diferentes fases, con hasta seis visitas previas antes del diagnóstico definitivo, aceptando, algo que muchos médicos son incapaces de soportar: la incertidumbre frente a la supuesta certeza.

1. Fase. Recopilar datos básicos.
2. Fase. Observar si es un problema real.
3. Fase. Evaluación continua del problema.
4. Fase. Intervención mínima mediante consultas y terapia.
5. Fase. Asesoramiento breve.
6. Fase. Diagnóstico y tratamiento definitivo.

 

A continuación las dos entrevistas:

La primera entrevista

(via) Nuño Dominguez en Materia

Pregunta. ¿Qué abusos está cometiendo la medicina actual en el campo de las enfermedades mentales?

Respuesta. En EEUU, solo un tercio de las personas con depresión severa va al psiquiatra. Tenemos un millón de enfermos psiquiátricos en las cárceles. Muchos de sus crímenes podrían haberse evitado fácilmente con un mejor tratamiento y hogares para ellos dentro de nuestras comunidades. España puede ser otro ejemplo. El país tiene un alto paro, es difícil para la gente encontrar un trabajo, tienen incertidumbre sobre su futuro. Con estos problemas solo un número muy pequeño desarrollará depresión clínica. Pero un gran porcentaje de la población tendrá tristeza y ansiedad. Me gustaría que los primeros tuvieran el tratamiento que necesitan pero me preocuparía si la solución para el segundo grupo es una pastilla que no les ayudará y además les acarrerará efectos secundarios.

P. ¿Cree que esta situación se ha propiciado de forma intencionada desde la industria farmacéutica?

Las empresas farmacéuticas se preocupan principalmente de los beneficios, los dividendos, los accionistas y los sueldos de sus ejecutivos. Venden un producto. No deberíamos esperar que les importasen los pacientes. Tenemos que entender esto y sospechar de sus intenciones. Cuanto más puedan vender enfermedades, más beneficios tendrán. Por eso tenemos que ser escépticos, pero no enfadarnos con ellas. EEUU es, junto con Nueva Zelanda, el único país donde los fármacos se pueden anunciar de forma directa al público. En la profesión médica hay gente que es corrupta y vendida a la industria, yo conozco algunos, pero en la mayor parte, el problema es que se les ha lavado el cerebro y además no tienen el tiempo suficiente para tratar al paciente.

R. ¿Por qué?

Hipócrates dijo “lo primero es no hacer daño”. Y lo segundo, que es mejor que el médico conozca a la persona que tiene la enfermedad que la enfermedad que tiene la persona. En esta situación la forma de que los pacientes se vayan de la consulta felices es darles una muestra gratuita de un fármaco o una receta. Debemos tratar mucho mejor a la gente que está realmente enferma, pero también saber que la mayoría de la gente que va al médico porque atraviesan el peor momento de sus vidas, si no haces nada, se van a mejorar. Con placebo, el 50% o más mejorará en poco tiempo. La mayoría de la gente que toma la pastilla van a mejorar, pero no por el medicamento, sino por el efecto placebo. Una vez hayan mejorado, no sabrán la diferencia y puede que sigan tomando el fármaco durante mucho más tiempo cuando ni siquiera lo necesitan.

P. ¿Cuántos beneficios ha dado la investigación en este campo?

R. Ha habido una explosión en nuestro conocimiento en la neurociencia y la genética del desarrollo humano. 40 años de avances científicos increíbles. Pero esos hallazgos, por ahora, no han servido para ayudar a ni un solo paciente. La traslación desde la ciencia básica a la práctica clínica es un problema terrible en toda la medicina. En psiquiatría es especialmente terrible porque el cerebro es el objeto más complejo del universo conocido. 100.000 millones de células, 1.000 conexiones neuronales por cada célula… es complicadísimo. No tenemos la habilidad para entender cómo el mal funcionamiento del cerebro se traduce en un comportamiento determinado. Lo que sí ha sucedido es que, debido al tremendo entusiasmo que ha habido en la ciencia biológica básica ha habido una tendencia a acercarse a los problemas mentales como si solo fueran biológicos y a pensar que la solución solo vendrá desde ese campo. Mi opinión es que eso tardará muchas, muchas décadas en entender cada dolencia. No podemos dejar que el futuro nos haga olvidar nuestras responsabilidades presentes, que son tratar a los pacientes que tenemos con las mejores herramientas de que disponemos y sin cegarnos pensando que todo es biología. Los psiquiatras deberían ser más cautos a la hora de recetar fármacos.

P. ¿Qué impacto en la salud pública puede tener la sobremedicación?

R. No es un problema solo de la psiquiatría. Tenemos un enorme problema de sobretratamiento de diabetes, hipertensión, osteorporosis…Los fármacos tienen importantes efectos secundarios, en especial los antipsicóticos. Causan obesidad, más riesgo de diabetes y dolencias coronarias, reducen la esperanza de vida… Es como en Un mundo feliz, donde toda la población, todos los días, se toma una pastilla, el soma. Les hace consumir como locos y tener sexo como locos y les ayuda a pasar el día. En EEUU si sumas la gente que toma estos fármacos con los que toman algún tipo de droga, englobas a un tercio de toda la población. Dicho esto, es importante no retirar la medicación de golpe, pues esto puede causar efectos peores que los iniciales. La retirada debe ser lenta y con la supervisión de un médico.

P. ¿Qué deben hacer los padres a cuyos hijos les diagnostican una de las enfermedades de las que habla en su libro?

R. Yo intentaría darle tiempo a ver cómo evoluciona. Intentar otros métodos como la psicoterapia, cambiar su situación educativa, sus circunstancias familiares. Solo eso puede hacer que sea innecesario diagnosticarle una enfermedad. Para las enfermedades más serias es importante diagnosticar cuanto antes, pero para la mayoría de cosas que ahora mismo se están tratando, la observación y preocupación por el contexto vital y social mejorarán mucho más la vida del chaval.

P. ¿Cómo se soluciona este problema?

Ha habido una generación entera de médicos que han sido mal orientados y educados por la industria farmacéutica. Debemos reeducarles. En Australia, por ejemplo, hay una agencia gubernamental que envía agentes a los médicos, comerciales como los de las empresas pero que van a instruirles sobre la medicina basada en la evidencia, para contrarrestar la educación que han recibido de la industria. Pero si hay una cosa que mejoraría la vida del paciente sería controlar a las empresas farmacéuticas y sumarketing engañoso.

P. ¿Cómo hacerlo?

R. Ya pasó con la industria del tabaco, debería pasar lo mismo con las farmacéuticas. Esta industria controlaba el mundo. El 65% de la población fumaba. Dominaban a políticos, la publicidad, parecían un Goliat invencible. Pero un pequeño grupo de personas educó a la gente. Y el índice de fumadores ha bajado hasta ser el 20%. Posiblemente una campaña para reducir el sobrediagnóstico tenga el mismo efecto. Tengo esperanza de que el varapalo para las grandes farmacéuticas sea igual que el de las grandes tabaqueras. Ahora hay más muertos debidos a los productos de las compañías farmacéuticas que a los cárteles de la droga. Muchas más sobredosis por narcóticos de prescripción médica y fármacos contra la ansiedad que por cocaína o heroína. Situaciones como estas no pueden continuar. Mi esperanza es que David venza a Goliat.

P. ¿Hay algo bueno que hayan hecho las grandes farmacéuticas?

R. Realmente no. Han actuado con egoísmo y han hecho muy poco por los pacientes. Los nuevos fármacos que han introducido no son más efectivos que los que ya había y además tienen efectos secundarios diferentes, pero aún problemáticos. La mayor parte de la investigación de la industria se dedica a los fármacos me-too [el mismo medicamento con una modificación mínima] que permite ampliar la vida de las patentes. Y además se gasta el doble enmarketing e influencia política que en investigación Es una hoja de servicios penosa.

P. Usted alerta del futuro de la medicalización de la demencia

R. La comercialización de este campo ya está comenzando. Se dice que la gente debe hacerse escáneres cerebrales a partir de cierta edad, hacer ejercicios mentales que están patentados, medicación para prevenir el alzhéimer. Pero hay que recordar que no tenemos tratamiento bueno para la demencia ni la predemencia, nada que parezca prometedor en el futuro. Sobre esos juegos de ejercicio mental que venden, hay que saber que puedes obtener el mismo beneficio leyendo el periódico o haciendo cosas por ti mismo y que probablemente la mejor manera de prevenir la demencia es hacer ejercicio. Enviar más sangre al cerebro es más importante que hacer crucigramas. No deberíamos medicalizar el envejecimiento. Tenemos gente muy enferma en el mundo que necesita tratamiento. Cuidémosles a ellos y no creemos nuevas enfermedades y malgastemos dinero en ellas.

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La segunda entrevista

(via) Milagros Pérez Oliva en El País

Pregunta. En el libro entona un mea culpa, pero aún es más duro con el trabajo de sus colegas en el DSM V. ¿Por qué?

Respuesta. Nosotros fuimos muy conservadores y solo introdujimos dos de los 94 nuevos trastornos mentales que se habían sugerido. Al acabar, nos felicitamos, convencidos de que habíamos hecho un buen trabajo. Pero el DSM IV resultó ser un dique demasiado endeble para frenar el empuje agresivo y diabólicamente astuto de las empresas farmacéuticas para introducir nuevas entidades patológicas. No supimos anticiparnos al poder de las farmacéuticas para hacer creer a médicos, padres y pacientes que el trastorno psiquiátrico es algo muy común y de fácil solución. El resultado ha sido una inflación diagnóstica que produce mucho daño, especialmente en psiquiatría infantil. Ahora, la ampliación de síndromes y patologías en el DSM V va a convertir la actual inflación diagnóstica en hiperinflación.

P. ¿Todos vamos a ser considerados enfermos mentales?

R. Algo así. Hace seis años coincidí con amigos y colegas que habían participado en la última revisión y les vi tan entusiasmados que no pude por menos que recurrir a la ironía: habéis ampliado tanto la lista de patologías, les dije, que yo mismo me reconozco en muchos de esos trastornos. Con frecuencia me olvido de las cosas, de modo que seguramente tengo una predemencia; de cuando en cuando como mucho, así que probablemente tengo el síndrome del comedor compulsivo, y puesto que al morir mi mujer, la tristeza me duró más de una semana y aún me duele, debo haber caído en una depresión. Es absurdo. Hemos creado un sistema diagnóstico que convierte problemas cotidianos y normales de la vida en trastornos mentales.

P. Con la colaboración de la industria farmacéutica…

R. Por supuesto. Gracias a que se les permitió hacer publicidad de sus productos, las farmacéuticas están engañando al público haciendo creer que los problemas se resuelven con píldoras. Pero no es así. Los fármacos son necesarios y muy útiles en trastornos mentales severos y persistentes, que provocan una gran discapacidad. Pero no ayudan en los problemas cotidianos, más bien al contrario: el exceso de medicación causa más daños que beneficios. No existe el tratamiento mágico contra el malestar.

P. ¿Qué propone para frenar esta tendencia?

R. Controlar mejor a la industria y educar de nuevo a los médicos y a la sociedad, que acepta de forma muy acrítica las facilidades que se le ofrecen para medicarse, lo que está provocando además la aparición de un mercado clandestino de fármacos psiquiátricos muy peligroso. En mi país, el 30% de los estudiantes universitarios y el 10% de los de secundaria compran fármacos en el mercado ilegal. Hay un tipo de narcóticos que crean mucha adicción y pueden dar lugar a casos de sobredosis y muerte. En estos momentos hay ya más muertes por abuso de medicamentos que por consumo de drogas.

P. En 2009, un estudio realizado en Holanda encontró que el 34% de los niños de entre 5 y 15 años eran tratados de hiperactividad y déficit de atención. ¿Es creíble que uno de cada tres niños sea hiperactivo?

R. Claro que no. La incidencia real está en torno al 2%-3% de la población infantil y sin embargo, en EE UU están diagnosticados como tal el 11% de los niños y en el caso de los adolescentes varones, el 20%, y la mitad son tratados con fármacos. Otro dato sorprendente: entre los niños en tratamiento, hay más de 10.000 que tienen ¡menos de tres años! Eso es algo salvaje, despiadado. Los mejores expertos, aquellos que honestamente han ayudado a definir la patología, están horrorizados. Se ha perdido el control.

P. ¿Y hay tanto síndrome de Asperger como indican las estadísticas sobre tratamientos psiquiátricos?

R. Ese fue uno de los dos nuevos trastornos que incorporamos en elDSM IV y al poco tiempo el diagnóstico de autismo se triplicó. Lo mismo ocurrió con la hiperactividad. Nosotros calculamos que con los nuevos criterios, los diagnósticos aumentarían en un 15%, pero se produjo un cambio brusco a partir de 1997, cuando las farmacéuticas lanzaron al mercado fármacos nuevos y muy caros y además pudieron hacer publicidad. El diagnóstico se multiplicó por 40.

P. La influencia de las farmacéuticas es evidente, pero un psiquiatra difícilmente prescribirá psicoestimulantes a un niño sin unos padres angustiados que corren a su consulta porque el profesor les ha dicho que el niño no progresa adecuadamente, y temen que pierda oportunidades de competir en la vida. ¿Hasta qué punto influyen estos factores culturales?

R. Sobre esto he de decir tres cosas. Primero, no hay evidencia a largo plazo de que la medicación contribuya a mejorar los resultados escolares. A corto plazo, puede calmar al niño, incluso ayudar a que se centre mejor en sus tareas. Pero a largo plazo no ha demostrado esos beneficios. Segundo: estamos haciendo un experimento a gran escala con estos niños, porque no sabemos qué efectos adversos pueden tener con el tiempo esos fármacos. Igual que no se nos ocurre recetar testosterona a un niño para que rinda más en el fútbol, tampoco tiene sentido tratar de mejorar el rendimiento escolar con fármacos. Tercero: tenemos que aceptar que hay diferencias entre los niños y que no todos caben en un molde denormalidad que cada vez hacemos más estrecho. Es muy importante que los padres protejan a sus hijos, pero del exceso de medicación.

P. ¿En la medicalización de la vida, no influye también la cultura hedonista que busca el bienestar a cualquier precio?

R. Los seres humanos somos criaturas muy resilientes. Hemos sobrevivido millones de años gracias a esta capacidad para afrontar la adversidad y sobreponernos a ella. Ahora mismo, en Irak o en Siria, la vida puede ser un infierno. Y sin embargo, la gente lucha por sobrevivir. Si vivimos inmersos en una cultura que echa mano de las pastillas ante cualquier problema, se reducirá nuestra capacidad de afrontar el estrés y también la seguridad en nosotros mismos. Si este comportamiento se generaliza, la sociedad entera se debilitará frente a la adversidad. Además, cuando tratamos un proceso banal como si fuera una enfermedad, disminuimos la dignidad de quienes verdaderamente la sufren.

P. Y ser etiquetado como alguien que sufre un trastorno mental, ¿no tiene también consecuencias?

R. Muchas, y de hecho cada semana recibo correos de padres cuyos hijos han sido diagnosticados de un trastorno mental y están desesperados por el perjuicio que les causa la etiqueta. Es muy fácil hacer un diagnóstico erróneo, pero muy difícil revertir los daños que ello conlleva. Tanto en lo social como por los efectos adversos que puede tener el tratamiento. Afortunadamente, está creciendo una corriente crítica con estas prácticas. El próximo paso es concienciar a la gente de que demasiada medicina es mala para la salud.

P. No va a ser fácil…

R. Cierto, pero el cambio cultural es posible. Tenemos un magnífico ejemplo: hace 25 años, en EE UU el 65% de la población fumaba. Ahora, lo hace menos del 20%. Es uno de los mayores avances en salud de la historia reciente, y se ha conseguido por un cambio cultural. Las tabacaleras gastaban enormes sumas de dinero en desinformar. Lo mismo que ocurre ahora con ciertos medicamentos psiquiátricos. Costó mucho hacer prosperar la evidencia científica sobre el tabaco, pero cuando se consiguió, el cambio fue muy rápido.

P. En los últimos años las autoridades sanitarias han tomado medidas para reducir la presión de los laboratorios sobre los médicos. Pero ahora se han dado cuenta de que pueden influir sobre el médico generando demanda en el paciente.

R. Hay estudios que demuestran que cuando un paciente pide un medicamento, hay 20 veces más posibilidades de que se lo prescriban que si se deja simplemente a decisión del médico. En Australia, algunos laboratorios requerían para el puesto de visitador médico a personas muy agraciadas, porque habían comprobado que los guapos entraban con más facilidad en las consultas. Hasta ese punto hemos llegado. Ahora hemos de trabajar para lograr un cambio de actitud en la gente.

P. ¿En qué sentido?

R. Que en vez de ir al médico en busca de la píldora mágica para cualquier cosa, tengamos una actitud más precavida. Que lo normal sea que el paciente interrogue al médico cada vez que le receta algo. Preguntar por qué se lo prescribe, qué beneficios aporta, qué efectos adversos tendrá, si hay otras alternativas. Si el paciente muestra una actitud resistente, es más probable que los fármacos que le receten estén justificados.

P. Y también tendrán que cambiar hábitos.

R. Sí, y déjeme decirle un problema que he observado. ¡Tienen que cambiar los hábitos de sueño! Sufren ustedes una falta grave de sueño y eso provoca ansiedad e irritabilidad. Cenar a las 10 de la noche e ir a dormir a las 12 o la 1 tenía sentido cuando hacían la siesta. El cerebro elimina toxinas por la noche. La gente que duerme poco tiene problemas, tanto físicos como psíquicos.